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La garantie des accidents corporels a pour objet de percevoir de l’assureur une somme fixée contractuellement, outre le remboursement de tout ou partie de frais médicaux, et versée à l’assuré en cas de vie ou aux bénéficiaires désignés en cas de décès. Le contrat est souscrit soit individuellement à titre principal pour la garantie accident de la vie privée, soit de manière accessoire dans le cadre des assurances automobiles et multirisques habitation, soit collectivement par le biais de l’établissement de crédit, une entreprise, un organisme lié à l’activité donnée.

LexCase propose un « Focus on » les Assurances et les Accidents corporels.

1. L’évènement accidentel

Il s’agit pour l’assureur de couvrir les risques d’atteinte corporelle, non intentionnelle, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure. L’accident est un évènement imprévu, et comporte donc une soudaineté. L’élément déterminant est toutefois la cause extérieure. Il y a lieu de rechercher la cause du dommage, et non la cause de l’accident. La cause extérieure est celle qui n’est pas imputable à une altération corporelle intrinsèque de l’assuré, et qui n’est pas en lien avec un état pathologique. Ne sont ainsi pas couverts les affections relevant de la maladie.

Cela signifie également que l’évènement échappe à la volonté de l’assuré. L’accident n’exclut pas la maladresse, sauf à ce qu’il y ait une recherche délibérée du risque survenu. Ainsi, l’assureur ne peut décliner sa garantie en soutenant que l’accident serait survenu par la maladresse de la victime.

L’assuré doit prouver que le sinistre entre dans les conditions de garantie, par tous moyens. Or apporter une telle preuve est parfois difficile, surtout dans une situation complexe où les circonstances se mêlent pour brouiller son appréhension. Tel est le cas par exemple d’un décès provoqué par un accident de la circulation consécutif à un arrêt cardiorespiratoire de l’assuré, surtout lorsque les ayants droit ne parviennent pas à établir les circonstances. Le juge sera alors amené à se prononcer sur des indices et des présomptions, notamment d’ordre médical.

En revanche, il appartiendra à l’assureur de démontrer qu’une clause d’exclusion, c’est-à-dire destinée à exclure un évènement ou un risque particulier, est conforme aux exigences légales et jurisprudentielles – formelles, limitées et rédigées en caractères apparents ; et qu’elle sera bien applicable au cas d’espèce.

2. La réparation intégrale et les prestations garanties

Les prestations convenues varient en fonction du contrat d’assurance, en application de la liberté contractuelle. Elles présentent un caractère indemnitaire pour le remboursement des frais ; et forfaitaire pour les prestations d’incapacité, d’invalidité, et pour les capitaux en cas de décès.

L’assureur ayant versé les indemnités pourra exercer un recours subrogatoire en présence d’un tiers responsable. L’assureur sera investi de l’ensemble des droits et actions dont disposait l’assuré contre la personne tenue à réparation ou son assureur, incluant l’action directe dont il dispose contre cet assureur.

L’assuré pourra en faire de même s’il se trouve en situation de découvert de garantie. Le principe de la réparation intégrale consacré en droit français et européen oblige en effet le responsable à rétablir l’équilibre rompu par une indemnisation financière des préjudices subis.

Les prestations prévues dans l’assurance garantie des accidents de la vie, appelée communément « GAV », ont un caractère indemnitaire, de sorte que l’assureur dispose là aussi d’un recours subrogatoire contre le tiers responsable lorsqu’il y en a un.

Les tiers payeurs ayant participé à la prise en charge du dommage par le versement de prestations disposent également d’un recours subrogatoire.

3. Les exclusions fréquentes
   

Naturellement, sont couvertes les activités sportives pratiquées en amateur, ou en club par adhésion à une assurance de groupe survenant lors de l’exercice d’un sport déterminé. Toutefois les activités sportives à hauts risques, tout comme les comportements répréhensibles de l’assuré, tels que la participation à une rixe en tant qu’auteur, l’ivresse et l’usage de stupéfiants, sont généralement exclus des contrats, dès lors qu’ils sont directement en lien avec les conséquences corporelles dont se plaint l’assuré. Il existe toutefois des exclusions rachetables, permettant à l’assuré de couvrir un risque déterminé en en faisant la déclaration et en acceptant le paiement d’une surprime. Tel est le cas de sports considérés comme dangereux – parachutisme, escalade, sports mécaniques – qui ne seront garantis que moyennant une majoration de cotisation.

Le suicide n’a pas à être expressément exclu par le contrat, dès lors que l’accident vise un évènement indépendant de la volonté de l’assuré.  Les dispositions du code des assurances liées à l’assurabilité du suicide ne sont pas applicables au contrat d’assurance contre les accidents corporels. Il appartiendra alors à l’assureur de démontrer que l’assuré s’est donné la mort, ce qui peut ne pas être aisé dans les situations de noyade, de blessure mortelle par maniement d’une arme à feu ou bien d’accident de la circulation. Les juges du fonds analyseront alors les circonstances du drame, de la nature des blessures mortelles et de l’état psychologique ou psychique de l’assuré. 

4. La déclaration de sinistre, la prescription et le versement des prestations

L’assuré doit déclarer le sinistre dans les délais contractuellement prévus, sous peine de déchéance de garantie prévue au contrat. La demande doit également intervenir avant le délai de deux ans en cas de vie, et de dix ans par les bénéficiaires en cas de décès de l’assuré. Le point de départ des délais est parfois différé, puisque la prescription ne court pas à l’égard d’une créance qui dépend d’une condition, jusqu’à ce que la condition arrive ; en cas d’invalidité par exemple.

L’assureur doit exécuter la prestation dans le délai convenu et tout retard l’expose à devoir verser des intérêts moratoires. Il peut toutefois attendre que les conséquences de l’accident soient définitivement déterminées, ou bien qu’une expertise ait eu lieu, ou encore que l’assuré lui ait remis les documents sollicités à la mise en œuvre de la garantie, étant précisé que ces demandes doivent être conciliées avec le secret médical. L’assuré dispose de son côté d’un droit d’accès aux notes techniques des médecins désignés par l’assureur dès lors que ces notes contiennent des données de santé le concernant. 

5. L’engagement des assureurs aux dimensions financière et humaine

Pour les accidents corporels majeurs, l’évènement occasionne un véritable bouleversement, et les versements indemnitaires par le biais de provision ne suffisent pas toujours à réorganiser le quotidien. Les assureurs ont publié un livre Blanc, en 2008, puis en 2018, établissant une charte de bonnes pratiques pour que les accidentés puissent bénéficier d’un accompagnement personnalisé et obtenir des réponses concrètes et immédiates. Il ne s’agit pas alors d’uniquement chiffrer des préjudices, mais aussi de permettre une reconstruction vers une réalité nouvelle. La réparation prend alors toute sa dimension humaine.